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申請書一覧

申請については、必ず事業主を経由してご提出ください。

健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
「被扶養者（異動）届」(A4, 245KB)	記入例（追加）(423KB) 記入例（削除）(339KB)
「扶養状況届」(A4, 252KB)	記入例(185KB)
「資格情報のお知らせ再交付申請書」(A4, 111KB)

給付・請求に関する書式

書式	記入例
「療養費支給申請書」(A4, 353KB)	記入例(565KB)
「傷病手当金支給申請書」(A4, 218KB)	記入例(439KB)
「出産育児一時金【差額】支給申請書」(A4, 140KB)	記入例(229KB)
「出産育児一時金支給申請書」(A4, 193KB)	記入例(358KB)
「出産手当金支給申請書」(A4, 188KB)	記入例(394KB)
「埋葬料（費）支給申請書」(A4, 151KB)	記入例(195KB)
「移送費承認申請（移送届）書」(A4, 217KB)
「限度額適用認定申請書」(A4, 149KB)	記入例(171KB)
「第三者の行為による傷病届一式」(A4, 481KB)	記入例(362KB)

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